ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ - Родильница в раннем послеродовом периоде

16.07.2008. 10:45 Вход во влагалище рожавший. Влагалище емкое. Шейка матки укорочена до 1,5 см, неравномерно размягчена, расположена по проводной оси таза. Цервикальный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет.

Диагноз: Беременность 38/39 недель. Прелиминарный период. ОСА (перитонит). ОАГА (внематочная беременность). Миопия слабой степени.

Заключение: На данном этапе решено создать гормональный фон со спазмолитиками и следить за развитием родовой деятельности. Роды вести через естественные родовые пути. Проводить профилактику кровотечений в III периоде родов.

Назначения: Sol. Glucosae 40% - 10,0.

Sol. Ac. Ascorbinici 5% 5,0 в/в.

Sol. Vit. B1 5% 1,0 в/м.

Sol. Vit. B6 5% 1,0 в/м.

Sol. Vit. B12 500 в/м.

Sol. No-Spani 2% 2,0 в/м.

Synoestroli 30 000 ЕД в/м.

Sol. CaCl2 10%-10,0 в/в.

16.07.2008 г. 11:30 За период наблюдения тенденции к усилению схваток не наблюдается.

Роженица предъявляет жалобы на чувство усталости, сонливость.

Объективно: состояние удовлетворительное. PS 84 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 8-9 мин. по 20-25 сек. слабые.

Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин. Воды не изливались.

Учитывая ночное время, усталость роженицы, наличие прелиминарного периода - решено предоставить медикаментозный сон - отдых с промедолом.

Ранее наркотики получала после операции.

Назначения: Sol. Promedoli 2%-2,0 в/м.

Sol. Dimedroli 1% - 2,0 в/м.

    16.07.2008 г. 13:30 Спит. Дыхание ровное. 16.07.2008 г. 15:30 Дремлет между схватками.

Объективно: состояние удовлетворительное. PS 78 уд. В мин. Ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 5-6 мин. По 35 сек. Умеренной силы.

Головка плода подвижна над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. В мин. Воды не изливались.

16.07.2008 г. 17:30 Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 80 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 4-5 мин. по 35 сек. умеренной силы.

Головка плода подвижна над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин. Воды не изливались.

С целью оценки состояния родовых путей проводится влагалищное исследование.

16.07.2008 г. 17:30 Вход во влагалище рожавший. Влагалище емкое. Открытие маточного зева 2 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Браншей пулевых щипцов плодный пузырь вскрыт. Излилось ~ 1200мл вод, густо окрашенных миконием. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет.

Диагноз: Роды II срочные. I период. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. ОСА (перитонит). ОАГА (внематочная беременность). Миопия слабой степени.

Заключение: На данном этапе роды вести через естественные родовые пути. Следить за состоянием внутриутробного плода. Проводить лечение гипоксии плода.

Назначения: увл. O2.

Sol. Glucosae 40% - 20,0.

Sol. Sygethini 1% - 6,0 в/в медленно.

16.07.2008 г. 19:30 Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 4-5 мин. по 35 сек. умеренной силы.

Головка плода подвижна над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

Кардиотокография:

Базальная частота 140 уд. в мин.

Амплитуда асциляций 10 уд. в мин.

Миокардиальный рефлекс 20 уд. в мин.

Регестрируются схватки с частотой 3-5 мин. по 35-40 сек. умеренной силы.

Патологических децелераций нет.

С целью оценки состояния родовых путей проводится влагалищное исследование.

16.07.2008 г. 20:00 Вход во влагалище рожавший. Влагалище емкое. Открытие маточного зева 4 см. Края средней толщины умеренно податливые. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Хорошо прощупывается стреловидный шов и малый родничок. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет.

Диагноз: Роды II срочные. I период. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. ОСА (перитонит). Первичная слабость родовой деятельности. ОАГА (внематочная беременность). Миопия слабой степени.

Заключение: На данном этапе роды вести через естественные родовые пути.

Родостимуляция: энзапрост (простагландин для стимуляции родовой деятельности) со спазмолитиками.

Назначения: Sol. Enzaprosti 0,1% - 1,0.

Sol. No-Spani 2% - 2,0 в/в капельно на глюкозе, 10 кап. В минуту, постепенно увеличивая до 30-40 капель.

16.07.2008 г. 20:30 Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 3 мин. по 40 сек. хорошей силы.

Головка плода малым сегментом фиксирована в плоскости входа в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

16.07.2008 г. 20:40 Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Потуги через 3 мин. по 40-45 сек. хорошей силы, начало потуг.

Головка плода находится на дне малого таза.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

    16.07.2008 г. 20:45 Головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 130 уд/мин. Потуги через 2 мин по 40-45 сек. 16.07.2008 г. 20:47 Головка плода прорезывается, ритмичное, 140 уд/мин. Потуги через 2 мин по 50 сек. 16.07.2008 г. 20:50 Родилась живая доношенная девочка. В затылочном предлежании, 1 позиции, переднем виде, массой 3370, длиной тела 52 см. Без видимых пороков. Закричала сразу. Родовых опухолей нет. Обвития пуповины нет.

Передан неонатологу.

Первичный туалет новорожденного.

    1. Отсасывание слизи из дыхательных путей. 2. Перевязывание и перерезка пуповины после первого вдоха. 3. Новорожденного осторожно обтирают и заворачивают в сухую стерильную пеленку на теплом столе. 4. В каждый конъюнктивальный мешок и вульву - по 2 капли 30% раствора сульфацил-натрия (профилактика бленнореи).

Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов.

Назначения: Sol. Methylergometrini 0,02%-1,0 в/м.

    16.07.2008 г. 20:55 Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед, дефектов плацентарной ткани нет. Оболочки вышли все. Матка сократилась кровопотеря. 150,0. Продолжается капельное введение энзапроста. 16.07.2008 г. 21:10 В асептических условиях под инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,5% 20 ml, осмотрены шейка матки в зеркалах, стенки влагалища, ткани промежности - целы.

Общая кровопотеря 200,0.

ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ.

Общая - 10 часов 55 мин.

I период 10 часов 40 мин.

II период 0 часов 10 мин.

III период 0 часов 5 мин.

Безводный 7 часов.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ:

Данные роды протекали в переднем виде, затылочном предлежании, I позиции.

Родоразрешение через естественные родовые пути. Из особенностей - первичная слабость родовых сил, вследствии чего родостимуляция энзапростом.

Амниотомия. Многоводие.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ:

    1-й момент: вставление головки плода во вход в малый таз. Т. к. женщина повторнородящая, то фиксация головки, то есть ее вставление произошло в течение родового акта. 2-й момент: сгибание головки. Сгибание головки плода происходит по действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. 3-й момент: крестцовая ротация. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Передняя теменная кость находит на заднюю. Таким образом, можно выделить три этапа: опускание передней теменной кости и задержка задней теменной кости; соскальзывание задней теменной кости с мыса; опускание головки в полость малого таза. 4-й момент: внутренний поворот головки происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. 5-й момент: разгибание головки. Совершается в плоскости выхода из малого таза, то есть на тазовом дне. 6-й момент: внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. 7-й момент: выхождение туловища и всего тела плода.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Роды II срочные. Амниотомия, раннее излитие околоплодных вод. Многоводие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Первичная слабость родовой деятельности, родостимуляция энзапростом. ОАГА (внематочная беременность в 1994 году). ОСА (перитонит в 1986 году). Миопия слабой степени.

ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ.

Родильница жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, PS 78 уд. в мин. АД 110/70. Живот мягкий безболезненный, дно матки на уровне пупка.

Выделения из половых путей умеренные кровянистые. Родильница переводится в послеродовое отделение.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

17.07.2008 г. Температура тела 36,50С, PS 78 уд. в мин., АД 110/70 мм. рт. ст.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие без инфильтратов. Соски чистые, без трещин. Лактация устанавливается. Живот мягкий безболезненный. Дно матки ниже пупка на 1 п/п.

Лохии умеренные кровянистые.

Назначения: Sol. Glucosae 40% -10,0.

Sol. Ac. Ascorbinici 5% 5,0 в/в.

Sol. Vit. B1 5% 1,0 в/м.

Sol. Vit. B6 5% 1,0 в/м.

Sol. Vit. B12 500 в/м.

19.07.2008 г. Температура тела 36,50С, PS 78 уд. в мин., АД 110/70 мм. рт. ст.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие без инфильтратов. Соски чистые, без трещин. Лактация устанавливается. Живот мягкий безболезненный. Дно матки ниже пупка на 2 п/п.

Лохии умеренные кровянистые.

Назначения: те же.

21.07.2008 г. Температура тела 36,50С, PS 80 уд. в мин., АД 110/70 мм. рт. ст.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие без инфильтратов. Соски чистые, без трещин. Лактация устанавливается. Живот мягкий безболезненный. Дно матки ниже пупка на 3 п/п.

Лохии умеренные кровянисто-серозные.

Назначения: те же.

ЭПИКРИЗ.

Роженица Бубнова Наталья Евгеньевна поступила в родильное отделение ВОКБ№1 16.07.2008 в 10:05 с жалобами на нерегулярные схватки с 5:00 16.07.2008. В ходе сбора анамнеза и объективного исследования было установлено: беременность 38/39 недель. Прелиминарный период. ОСА (перитонит). ОАГА (внематочная беременность). Миопия слабой степени.

В 11:30 16.07.2008г. больной был предоставлен медикаментозный сон-отдых.

В 17:30 было проведено второе влагалищное исследование, проведена амниотомия и установлено: роды II срочные. I период. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. В связи со слабостью родовой деятельности было назначено введение энзапроста.

В 20:50 родилась живая доношенная девочка. В затылочном предлежании, 1 позиции, переднем виде, массой 3370, длиной тела 52 см. Без видимых пороков. Закричала сразу.

Родильница переведена в послеродовое отделение. Назначена поддерживающая терапия.

Похожие статьи




ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ - Родильница в раннем послеродовом периоде

Предыдущая | Следующая