Этико-методологические основы проблемы доверия в межличностных отношениях пациента и врача

В современной российской медицине особое значение имеют существенные изменения принципов отношения к больному. На первое место выступает необходимость ориентации взаимодействия врача и пациента на нравственные ценности, что предполагает развитие взаимного доверия в их отношениях. То, что доверие к врачу является одним из важнейших психологических условий успешности лечения, в современной медицинской практике признают аксиомой практически все специалисты.

Проблема развития доверительного отношения пациента к врачу может быть эффективно решена в рамках этико-философской системы, обусловленной аксиологическим подходом, так как доверие является результатом и качественной характеристикой межличностных отношений, характеризующихся, прежде всего, своим ценностным содержанием и ценностной направленностью.

Этическую сторону доверия как социально-психологического явления подчеркивают многие исследователи. Доверие является свойством межличностных отношений, и их нравственно-культурный характер, в частности, отмечал С. Л. Рубинштейн. Практические (межличностные) отношения, по мнению исследователя "это в высших своих проявлениях нравственное сознание. Общественно-значимое, переходя в личностно-значимое для человека, порождает в нем динамические тенденции долженствования" [12, с. 21]. Долженствование категория сугубо нравственная, принадлежащая только к миру культуры, сопоставимая с понятием совести. "Долг человека следовать по пути добродетели, делать добро другим людям по мере возможности", а совесть способность человека, "критически оценивая свои поступки, мысли, желания, осознавать и переживать свое несоответствие должному неисполненность долга" [6, с. 261].

Т. П. Скрипкина, отмечая нравственную сущность доверительных отношений, констатирует, что доверие всегда характеризует, прежде всего, нравственные отношения между людьми, основанные на взятых взаимных обязательствах [14].

Аксиологический подход предполагает осуществить анализ основополагающей категории "ценность". Данная категория в отечественной науке достаточно хорошо исследована, поэтому для обоснования ее сущностных и функциональных характеристик обратимся к исследованиям отечественных ученых.

Анализ работ отечественных авторов позволяет констатировать, что понятие "ценность" применимо только к миру человека и общества. Ценность представляет собой особый тип значимости предметов и явлений, окружающих человека и необходимых ему для удовлетворения его потребностей. Ценности производны от отношения мира и человека, причем ценностное значение имеют не любые предметы и явления, а лишь те, которые играют положительную роль в жизни общества и, в конечном счете, связаны с социальным прогрессом [1; 7; 12; 15].

"Ценности имеют предметный и субъектный характер. Предметными ценностями могут быть природные и социально-культурные явления, актуальные или потенциальные предметы человеческой деятельности, оцениваемые по таким критериям, как "добро зло", "красивое безобразное", "справедливое несправедливое" и так далее. Субъектными ценностями являются те критерии, образцы, социальные стандарты, которые выступают основаниями оценок. Они закрепляются и функционируют в общественном сознании как идеи, идеалы, принципы, цели деятельности и служат ее предельными ориентирами" [16, с. 20].

Необходимо отметить, что субъектные ценности, так или иначе, связаны с морально-нравственной стороной личности человека. Конструктивная роль личностных (субъектных) ценностей выступает "в моральных решениях (интеллектуальных, поведенческих). В них субъект реализуется на уровне целостного "Я" ... в своих мотивах, целях, смыслах" [5, с. 99].

Н. А. Бердяев провозглашал абсолютными ценностями такие понятия, как добро, нравственные блага, свобода и права личности. Между тем он признавал, что достоинство личности может быть поругано в условиях социальной дегуманизации, при которой человек растворяется как личность, становится средством, "кирпичом" для строительства общества [3].

А. А. Гусейнов и Р. Г. Апресян отмечают, что мир человека является миром ценностей, под которыми можно понимать значимые для человека объекты (материальные или идеальные). Причем, "ценность это не природное свойство чего-то внешнего предмета, события или явления; в ценности отражено отношение индивида к предмету, событию или явлению; а именно, отношение, в котором проявляется признание этого чего-то как важного, значимого для человека" [6, с. 228]. Исследователи выделяют следующую классификацию ценностей:

- по содержанию (наслаждение, польза, слава, власть, безопасность, красота, истина, добро, счастье и так далее); - по знаку ценности делятся на положительные и отрицательные (наслаждение-страдание, польза-вред, безопасность-опасность, истина-ложь, добро-зло, счастье-несчастье и так далее); - практические и духовные ценности; - высшие и низменные ценности.

Одной из наиболее важных характеристик ценностей исследователи считают их положительность и отрицательность. Названные характеристики зависят от того, отвечают или нет ценности интересам и потребностям каждого отдельного человека и общества в целом.

Таким образом, выбор аксиологического подхода в качестве этико-методологической основы, позволяет рассматривать понятие доверия в межличностных отношениях через призму категории "ценность".

Этическое решение проблемы доверия в отношениях между людьми требует обращения к такому ценностному понятию как нравственность и духовность эти понятия взаимосвязаны и взаимообусловлены. Проанализируем их, констатируя что "доверие есть нравственная потребность в устойчивой духовной связи между людьми" [14, с. 51].

Нравственность как способ личностного бытия в культуре, неизбежно усиливает актуальность духовного развития человека, определяя сам феномен духовности как устойчивое культурное образование. Только в духовности нравственность способна обрести собственную универсальную меру, собственный внутренний смысл. Необходимым внутренним планом нравственного самоопределения субъекта выступает его духовность [8, с. 275].

Каким образом соотносятся понятия "нравственность" и "духовность"? Понятие "нравственность" определяется возможностью человека осуществлять свободный выбор. "Порождая способность человека к самоопределению, культура тем самым порождает нравственность. Пока у субъекта нет выбора, нет смысла говорить о нравственном достоинстве его поступков, всякий же выбор на уровне самоопределения воли всегда чреват противоположностью добра и зла" [8, с. 265].

Следовательно, "нравственность в своем специфическом существе появляется там, где актуальной становится проблема выбора между различными поведенческими стереотипами"[8, с. 265]. "В реальной культуре мы сплошь и рядом наблюдаем наличие разных альтернатив, причем, от человеческого сознательного выбора и основанной на нем деятельности зависит, какая из этих альтернатив будет реализована" [8, с. 273]. Таким образом, подлинно нравственный выбор требует от человека самоопределения в системе координат добра и зла.

"Добро, в широком смысле слова понимается как благо и имеет два значения: 1) представление, выражающее положительное значение чего-либо в его отношении к некоторому стандарту; 2) сам этот стандарт. В морали и этике добро осознается как особого рода ценность, как характеристика действий, совершенных свободно, сознательно соотнесенных с высшими ценностями, с идеалом. Позитивное нормативно-ценностное содержание заключается в преодолении обособленности, разобщенности и отчуждения между людьми" [11, с. 74].

По мнению А. А. Гусейнова и Р. Г. Апресяна, добро в своем абсолютном значении моральное, этическое понятие, которое выражает положительное значение явлений или событий в их отношении к высшей ценности к идеалу.

Зло есть противоположность добра. "Зло, основополагающее для морали и этики понятие, противоположность добра и блага. Охватывает негативные состояния человека (старение, болезнь, смерть, нищету, униженность) и силы, вызывающие эти состояния (природные стихии, социальные потрясения, деятельность людей и тому подобное). С формальной стороны, в качестве зла квалифицируется деятельность, противоречащая принятым в иной культуре нормам морали (в конечном счете, идеалу); с содержательной деятельность, которая имеет негативное значение для состояния других людей или самого действующего субъекта: причиняет материальный или духовный ущерб, вызывает страдания, ведет к деградации, противоположность добру моральное зло подрывает основы творческого сотрудничества людей, распространяя вражду (недоверие) между ними, через понятие морального зла культура а) указывает человеку на опасность собственной активности, то есть научает критически относиться к себе; б) предостерегает от дисгармонии отдельных способностей личности, ориентирует на собранность и сосредоточение". В сознании, в контексте негативных оценок явления, событий и так далее "зло осмысляется синтетически через тотальные образы, вбирающие в себя все виды разрушения и вреда" [11, с. 96].

В этой связи закономерно встает вопрос, каким должен быть выбор субъектов в отношениях друг к другу в рамках ориентации на идеал добра.

Во-первых, необходимо отметить, что тот или иной выбор поведенческих и деятельностных альтернатив в значительной степени зависит от ценностных ориентации человека. "В своем поведении, в принятии решений, в суждениях человек исходит из тех или иных ценностей, ориентируется на ценности. Важнейшие для индивида ценности определяют его "систему координат" систему ценностных ориентации. А ценностные ориентации, как показывают данные современной философской антропологии и психологии, представляют собой одну из важнейших потребностей человека" [6, с. 228].

Ценностные ориентации всегда предполагают наличие общего нравственного идеала, определяющего критерии морального анализа поведения и поступков человека, нравственного сопоставления социальных явлений с целью определения их положительного или отрицательного значения для человека и общества. "В широком смысле и в обычном определении слово "идеал" может иметь два значения. Этим словом, с одной стороны, называют высшую степень ценного или наилучшего, завершенное состояние какого-либо явления. С другой стороны, идеалом называют индивидуально принятый стандарт чего-либо, как правило, касающийся личных качеств или способностей" [6, с. 227].

Решение проблемы нравственного выбора в межличностных отношениях требует обращения к понятию духовности как основе способности человека ориентироваться на гуманистические ценности в своем поведении и деятельности.

Исследователи полагают, что духовность своеобразный "нерв" нравственности, ее внутренняя проекция на человеческую субъективность, полноценный нравственный выбор и твердость нравственных потребностей личности предполагает как наличие "внутреннего" измерения индивидуального бытия, так и включенность в это измерение некоторой межчеловечески-значимой универсальной картины мира; позволяет выйти в отношениях с социальным миром за рамки чисто субъективной значимости и ориентироваться на значимость окружающего природного и социального мира. Практической предпосылкой становления "внутренне-внешней" (в смысле преодоления центрированности субъекта на самого себя) духовной универсальности как раз и выступает сотворение отношений между людьми, формирующих субъектов, внутренне открытых друг для друга, способных войти в совместно создаваемый ими и в равной степени принадлежащий каждому совокупный духовный мир [8].

Именно в атмосфере подлинной духовности формируется тот общий смысловой фон, благодаря которому субъект оказывается в естественных условиях нравственного создания себя как "другого". Он получает возможность видеть себя и мыслить о себе так, как мыслят о "другом", и вместе с тем вносить в свое видение и понимание другого человека не просто эстетическое любование, а нравственное соучастие его судьбе [8].

Таким образом, духовность это своеобразная открытость миру, стремление понимать другого человека как самого себя, осуществлять свою деятельность на основе уважения своих и чужих интересов, строить свои отношения с миром на основе диалога. "Жизнь по своей природе диалогична. Жить значит участвовать в диалоге: вопрошать, внимать, ответствовать, соглашаться и так далее. В этом диалоге человек участвует весь и всею жизнью: глазами, руками, душой, духом, всем телом, поступками" [2, с. 318].

Рассмотрим выше перечисленные проблемы через призму деонтологии в контексте профессиональной медицинской деятельности.

Ведущим целевым ориентиром в профессиональной медицинской деятельности является здоровье человека. "Здоровье это первая жизненная потребность, условие и неотъемлемая характеристика жизни, динамическое равновесие организма (индивидуальное здоровье) или популяции (общественное здоровье) с окружающей природной и социальной средой. Здоровье индивидуальное это состояние динамического на протяжении максимально продленной жизни равновесие организма человека с природной (биологической) и социальной средой обитания, определяемое механизмами адаптации, защиты, и эффективного функционирования организма в непрерывно изменяющейся среде" [4, с. 30]. "Хранителями и защитниками здоровья человека в обществе являются врачи" [4, с. 31].

Какие же требования к личности врача и ценностному содержанию его профессиональной деятельности в контексте нравственно-гуманистических ориентиров предъявляет сегодняшняя социальная ситуация в России?

Самое общее требование к профессиональной деятельности врача справедливость. Суждение Гиппократа "врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах" давно уже стало аксиоматичным в медицинской этике [13, с. 185]. Под справедливостью в отечественной науке понимают общую нравственную санкцию совместной жизни людей. "Справедливость рассматривается преимущественно под углом зрения сталкивающихся желаний, интересов, обязанностей. Специфический предмет справедливости благо и зло совместного существования в рамках единого социального пространства... Для понимания справедливости существенно признание того, что индивиды рассматриваются в совместной жизни как взаимно нуждающиеся друг в друге и поэтому равные между собой... В этическом аспекте справедливость выступает как равенство в достоинстве быть счастливым и в обладании необходимыми для этого благами. Справедливость предполагает некий набор материальных и духовных благ, на которые все граждане изначально имеют право независимо от заслуг. Здесь точкой отчета справедливости оказывается взаимность золотого правила нравственности". В правовом аспекте справедливость выступает как формальное равенство. "Нравственная справедливость есть равенство бесконечностей, люди здесь равны друг другу постольку, поскольку каждый из них является незаменимым" [11, с. 274].

Это определение достаточно обобщенно, но в рамках профессиональной медицинской деятельности, руководствуясь принципом справедливости врачу необходимо относиться к личности пациента как к самоценности, как к человеку, имеющему право на благо, связанное со здоровьем, хорошим самочувствием и так далее. При этом врач должен относиться к каждому пациенту (независимо от индивидуальных проявлений даже негативного характера) руководствуясь "золотым правилом" этики.

Справедливость к пациенту невозможна вне эмоционального уровня отношения к нему со стороны врача. Этот уровень отношений основан на таких взаимосвязанных явлениях, как любовь, сострадание, милосердие, чуткость и так далее.

"Уметь любить больного и, прежде всего, быть к нему справедливым, во-первых, дано человеку, то есть "имеет свой глубокий корень в нашей природе", во-вторых, может быть задано человеку долгом, то есть сформировано воспитанием, обучением, образованием, опытом профессиональной работы" [9, с.153]. Любовь к больному трудное дело. Согласно мнению Аристотеля, "самый лучший человек не тот, кто поступает сообразно с добродетелью к себе, а тот, который поступает так по отношению к другим, а это трудное дело" [10, с. 36]. "Любовь высшее чувство, проявляющееся в глубокой эмоциональной привязанности личности к другому лицу или персонализированному объекту. Любовь как глубокое чувство может быть устремлена на другую личность, человеческую общность или идею (любовь к детям, родителям, Родине, жизни и так далее) [11, с. 135]. врач пациент доверие нравственный

Если говорить о значении феномена любви во врачебной деятельности, то в большей степени необходимо иметь ввиду не индивидуальные привязанности, а любовь к людям в целом, проявляющуюся в своем активном аспекте в милосердии. "Болезнь всегда беда, стресс. Эту беду, душевные и психологические нагрузки больному трудно пережить без милосердия со стороны других и прежде всего врача" [10, с. 36] Милосердие проявляется через сострадание и чуткость. Есть два вида сострадания. Так, Стефан Цвейг писал: "Есть два вида сострадания. Одно малодушное и сентиментальное, оно, в сущности, не что иное, как нетерпение сердца, спешащего поскорее избавиться от тягостного ощущения при виде чужого несчастья: это не сострадание, а лишь инстинктивное желание оградить свой покой от страданий ближнего. Другое же сострадание истинное, которое требует действий, а не сантиментов, оно знает, что хочет, и полно решимости, страдания, и сострадания сделать все, что в человеческих силах" [10, с. 55 56].

"Особую морально-этическую нагрузку несет слово "чуткость", без которого не мыслится милосердие... Под чуткостью врача подразумевают как внимательное и глубокое понимание переживаний больного, так и оказание помощи, смягчение или устранение причин, вызвавших болезнь... Чуткость врача и каждого медицинского работника это не только моральная черта, но и сила, побуждающая к творческому поиску в диагностике и лечении, требующих иногда самоотверженности и самопожертвования. В чуткости таится и большая лечебная сила, ускоряющая положительное действие различных мероприятий лечебного характера" [10, с. 54].

Поэтому гуманистические ценностные ориентиры, определяющие этический кодекс российского врача, при решении проблемы развития к нему доверия со стороны пациента, позволяют оперировать такими этико-психологическими понятиями, как Долг, совесть, справедливость, любовь, сострадание, милосердие, чуткость. Эти понятия определяют нравственные требования к профессии врача и личности специалистов, работающих в данной сфере социальной практики.

Литература

1. Архангельский Л. М. Ценностные ориентации и нравственное развитие личности. М., 1978. 2. БахтинМ. М. Эстетика словесного творчества. М., 1978. 3. Бердяев H. A. Мое философское миросозерцание // Философские науки. 1990. № 6. 4. Биомедицинская этика / Под ред.

В. И. Покровского. М., 1997.

5. Будинайте Г. Л., Корнилова Т. В. Личностные ценности и личностные предпочтения субъекта // Вопросы психологии, 1993. № 5. С. 99 -105. 6. Гусейнов A. A., Апресян Р. Г. Этика: Учебник. М., 1998. 7. Коршунов A. M. Отражение, деятельность, познание. М., 1979. 8. Культура и развитие человека: очерк философско-педагогических проблем / Под ред. В. П. Иванова. Киев, 1989. 9. Леви В. Кассирский о врачевании // Вопросы философии. 1971. № 1. 10. Орлов А. Н. Милосердие: Избранные лекции по деонтологии. Красноярск, 1993. 11. Педагогический энциклопедический словарь / Гл. ред. Б. М. Бим-Бад. Редкол. М. М. Безруких, В. А. Болотов, Л.С. Глебова и др. М., 2002.Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии. СПб., 1999. 12. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 2001. 13. Скрипкина Т. П. Психология доверия: Учебное пособие для студентов высших педагогических учебных заведений. М., 2000. 14. Столович Л. Н. Природа эстетической ценности. М., 1972. 15. Шиянов Е. Н. Гуманизация педагогического образования: состояние и перспективы. М. Ставрополь, 1991.

Этико-методологические основы проблемы доверия в межличностных отношениях пациента и врача

Похожие статьи